年度十大胃肠病学文章，你必须了解！

2018年，消化内科学在疾病的诊断、检查和治疗方面都有了相当大的进展。Medscape总结了今年胃肠病学领域知名杂志的10篇重要的文章，给胃肠病临床实践提供了新的指导意见。

1. AGA临床实践更新：肝硬化手术风险评估和围手术期处理（AGA Clinical Practice Update: Surgical Risk Assessment and Perioperative Management in Cirrhosis. Northup PG, Friedman LS, Kamath PS. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018 Sep 28.）

由于病毒性和非病毒性（尤其是非酒精性脂肪肝）引起的慢性肝病的患病率越来越高，且随着治疗模式的改进，生存率不断提高，最终因各种原因需要接受手术治疗的患者越来越多。

本文为术前预测手术结果和肝硬化的术前、围手术期及术后的治疗方法提供了非常好的基于证据的建议。为这个复杂的患者群体的评估和管理提供了重要的参考依据。

2. 美国胃肠病学协会关于急性胰腺炎的初步治疗指南（American Gastroenterological Association Institute Guideline on Initial Management of Acute Pancreatitis. Crockett SD, Wani S, Gardner TB, Falck-Ytter Y, Barkun AN. American Gastroenterological Association Institute Clinical Guidelines Committee Gastroenterology. 2018;154:1096-1101）

该专家小组指南提供了急性胰腺炎当前的最佳实践，基于证据的建议。包含几个值得注意的推荐：如目标导向液体治疗、早期（24小时以内）肠道喂养，包括无法忍受经口喂养及接受胆囊切除术的胆源性胰腺炎患者。指南所附的技术审评也非常值得学习。

3. 肝移植术后胃肠病学指导手册（The Gastroenterologist's Guide to Management of the Post-Liver Transplant Patient. Chascsa DM, Vargas HE Am J Gastroenterol. 2018;113:819-828）

美国每年约有6500例肝移植手术，护理这些患者需要移植中心的跨学科团队以及初级保健胃肠病学家的适当管理。因此，这些人必须对移植后相关心血管、代谢、肾脏和骨骼（骨质疏松症）问题的持续管理非常谨慎。同时要熟悉术后的初步评估、并发症、免疫抑制和药物之间的相互作用。

这个指导手册充当了一个初级胃肠病学家的角色，提供最新的、简明的指导，是所有接触过这类患者的医生必须阅读的一本书。

4. ACG临床指南：成人克罗恩病的治疗（ACG Clinical Guideline: Management of Crohn's Disease in Adults. Lichtenstein GR, Loftus EV, Isaacs KL, Regueiro MD, Gerson LB, Sands BE. Am J Gastroenterol. 2018;113:481-517）

近年来，克罗恩病的诊断、治疗及外科手术方法不断发展，生物和免疫疗法的进展为患者提供了更广泛的治疗选择。这个指南涵盖了从轻微到复杂疾病的范围，并且构成灵活，是基于证据的最佳实践指南，临床医师应该意识到这是一个很有价值的参考。

5. 嗜酸性食管炎国际诊断标准共识更新：AGREE会议记录（Updated International Consensus Diagnostic Criteria for Eosinophilic Esophagitis: Proceedings of the AGREE Conference. Dellon ES, Liacouras CA, Molina-Infante J, et al. Gastroenterology. 2018:155:1022-1033）

嗜酸性食管炎（EOE）曾一度被认为主要存在于儿科人群中，而现在已经成为一种普遍的成人疾病。越来越多的数据显示，有相当数量的伴有嗜酸性粒细胞增多症、有典型内镜表现及临床特征的EOE患者对质子泵抑制剂（PPI）的使用反应完全。许多专家建议，这类患者应该诊断为质子泵反应性食管嗜酸性粒细胞增多症，而不是EOE。

这个由EOE专家组成的国际小组得出结论，PPI是EOE引起的食管嗜酸性粒细胞增多症的一种治疗方法，并且不需要PPI试验反应来鉴定没有其他原因导致食管嗜酸性粒细胞增多症患者（如药物超敏反应、克罗恩病、失弛缓症、嗜酸性粒细胞增多综合征、感染）。因此，如果PPI治疗持续时间接近内镜检查时间，则内镜或者组织学检查结果正常的患者也不能排除EOE。

6. Barrett食管中的埃索美拉唑和阿司匹林（AspECT）：一个随机因子试验（Esomeprazole and Aspirin in Barrett's Oesophagus (AspECT): A Randomized Factorial Trial. Jankowski JAZ, de Caestecker J, Love SB, et al. Lancet. 2018;392:400-408）

Barrett食管被公认为是一种癌前病变。回顾性分析表明，长期的PPI治疗可以降低晚期发育不良和癌变的风险。

在这项三期试验中，2500名患者被随机分为低剂量（20mg/d）和高剂量（40mg/d）PPI治疗组，含或不含325mg阿司匹林，治疗至少持续8年。大剂量埃索美拉唑在降低全因死亡率或Barrett食管向高度异型增生或食管癌进展的复合终点的风险优于低剂量（TR，1.27；95%置信区间[Cl]，1.01-1.58）。同样的，与没有阿司匹林相比，阿司匹林没有明显改善（TR，1.24；95%Cl，0.98-1.57）。大剂量埃索美拉唑与阿司匹林联合用药具有最强的保护作用（TR, 1.59; 95% CI, 1.14-2.23）。其中接受PPI治疗的患者34例，接受阿司匹林治疗的患者43例。与研究相关的不良事件很少（1%）。

本研究为Barrett食管患者癌症化学性预防的风险-受益考虑提供了一个令人信服的论据。

7. 将丙型肝炎病毒感染与未感染的肾脏移植到感染丙肝病毒的受体中：成本效益分析（Transplanting Hepatitis C Virus-Infected Versus Uninfected Kidneys Into Hepatitis C Virus-Infected Recipients: A Cost-Effective Analysis. Eckman MH, Woodle S, Thaker CV, Paterno F, Sherman KE. Ann Intern Med. 2018:169:214-223）

虽然美国每年有超过10万名患者开始透析，目前有超过50万名患者因终末期肾病接受透析，但只有3.8%的患者接受肾移植。这在很大程度上是由于器官供应有限，减少/排除供者感染丙型肝炎病毒(HCV)进一步影响了器官供应。丙型肝炎病毒阴性供者的等待时间大约是原来的两倍，估计有10%-15%的透析患者丙型肝炎呈阳性。

该决策模型分析表明，移植受丙肝病毒感染的肾脏，然后进行丙肝治疗更经济有效，并提高了按质量调整的预期寿命。显然，鉴于我们对治疗丙肝感染的直接抗病毒疗法近乎绝对有效性的信心，这是一个新的标准。

8. 旨在修饰微生物群的干预措施的随机对照试验的危害报告:系统评价（Harms Reporting in Randomized Controlled Trials of Interventions Aimed at Modifying Microbiota: A Systematic Review. Bafeta A, Koh M, Riveros C, Ravaud P. Ann Intern Med. 2018;169:240-247）

益生菌是一种活微生物，食用益生菌可以改善或恢复正常肠道菌群的健康状况。目前，据估计美国有400多万成年人使用益生菌来改善生活质量或降低疾病风险。此外，据估计，60%的初级保健提供者推荐给患者使用。总的来说，益生菌被认为是普遍安全的，非常罕见的报道称有不良副作用。

这项系统回顾分析了265项试验，其中28%没有报告与危害有关的数据，37%没有报告安全数据，80%没有报告严重不良反应的数字。总的来说，98%的试验没有定义副作用或严重副作用。

这份报告得出的结论是，由于没有合格的危害报告，益生菌不能被视为安全的。

9. 术前使用Avatrombopag可减少慢性肝病和血小板减少患者的血小板输注需求（Avatrombopag Before Procedures Reduces Need for Platelet Transfusion in Patients With Chronic Liver Disease and Thrombocytopenia. Terrault N, Chen YC, Izumi N, et al. Gastroenterology. 2018:155:705-718）

肝硬化患者通常存在诊断或手术干预的风险，因为他们普遍存在维生素k依赖性凝血因子的减少（国际标准化比降低）以及血小板减少的风险。这些患者通常需要在这些干预之前输血。Avatrombopag是一种血小板生成素受体激动剂，用于增加血小板数量，作为血小板输注的替代方案。

本报告提出两项随机、安慰剂对照的3期试验，用于血小板减少症(<50,000/mm³)患者，这些患者分层为低(如穿刺术、内镜检查)、中度(如肝活检、化疗栓塞)或高(如血管导管插入术、腹腔镜手术、经颈肝内门静脉系统分流术、牙科手术)出血风险。主要终点是不需要血小板输注或干预后7天内流血的患者比例。

在这两个关键的研究中，与接受安慰剂的研究相比，接受60mg Avatrombopag治疗的研究对象中，达到主要终点的比例要高得多(65.6% vs 22.9%，ADAPT-1 P <0.0001；68.6% vs 34.9%，ADAPT-2 P <0.001)，40mg (88.1% vs 38.2%，ADAPT-1 P<0.0001; and 87.9% vs 33.3%，ADAPT-2 P<0.001)。血栓形成（包括门静脉血栓形成）和血栓栓塞并发症已经被报道使用血栓生成素受体激动剂，但这种新药物的风险效益应考虑适当的患者。

10. 长期服用白蛋白治疗失代偿肝硬化(应答):一项开放的随机试验（Long-term Albumin Administration in Decompensated Cirrhosis (ANSWER)：An Open-Label Randomised Trial. Caraceni P, Riggio O, Angeli P, et al; ANSWER Study Investigators. Lancet. 2018:391:2417-2429）

腹水是肝病患者失代偿最常见的原因，与预后不良和相关死亡率增加有关。长期白蛋白重复给药对腹水患者的作用一直存在争议。白蛋白通过增加血浆胶体渗透压，更好地调节血浆与间质的液体平衡，并通过渗透压效应增加肾血流。

在这一意向治疗研究中，431名患者被随机分配接受标准利尿剂治疗，每周静脉输注白蛋白或不输注白蛋白。白蛋白输注组18个月生存率明显高于对照组(77% vs 66%；P=0.028)。需要治疗的人数是9，研究终点是死亡率。

临床医生需要认识到肝硬化与前列腺素e2 (PGE2)的上调有关，PGE2具有多效免疫调节功能。这减少了免疫细胞向组织间的运输，减弱了抗菌T辅助细胞的功能，并抑制了杀菌活性。这对肝硬化患者是有害的，因为肝硬化患者的主要死亡原因是感染。此外，PGE2抑制肾血流(肾脏的四个受体位点)。然而，静脉注射的白蛋白能够减轻所有这些不良反应，并作为循环PGE2的“接收器”发挥作用。