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美国癌症协会推荐:结直肠筛查年龄提前至45岁!筛查应该怎么做?

编辑:咸阳瀚林中医结肠病研究所  时间:2018-06-13

作者丨鲸鱼

来源丨医学界肿瘤频道

结直肠癌(colorectal cancer, CRC)顾名思义就是起源于结肠或直肠的癌症。结肠和直肠所组成的大肠是消化系统的最后部分,食物中最后的一些水分和营养物质经过它的努力被吸收殆尽,剩下的固体废物就会变成便便。它既生产便便,也是便便的搬运工,直到我们和便便说再见。

美国癌症协会推荐:结直肠筛查年龄提前至45岁!筛查应该怎么做?

图1 结直肠本人[1]

而这位不怕脏、不怕累的“功臣”一旦发生了癌变,那可就不妙了!结直肠癌在男女性之中都是最常见的癌症类型之一,其发病率随着社会经济水平的发展而水涨船高,目前已跃居男性第三大癌症,在女性中更是仅次于乳腺癌的第二大癌症,同时也是导致死亡的最常见癌症之一[2]。

不过,如果更多的人能够在没有症状时就通过筛查尽早发现结直肠癌,那就可以预防许多结直肠癌所导致的死亡[2]。 韩国的经验告诉我们,癌症筛查能有效提高了癌症的早期诊断率和五年生存率[3]——2000年以来,韩国结直肠癌的生存率已经提高了10%,到2010-14年更是跃居全球首位[4]。

美国癌症协会推荐:结直肠筛查年龄提前至45岁!筛查应该怎么做?

图2 世界不同地区结直肠癌的五年生存率[2]

正是由于意识到了筛查的重要性,美国癌症协会(American Cancer Society, ACS)和疾病预防和控制中心(CDC)共同联合发起的美国国家结直肠癌圆桌会议称:结直肠癌的筛查为预防疾病和早期发现提供了无与伦比的益处,甚至计划在2018年之前,要让80%的50岁以上美国成年人进行定期的结直肠癌筛查。

不久之前,国际癌症研究机构(IARC)在权威医学杂志NEJM上发表了关于结直肠癌筛查的观点(NEJM:结直肠癌筛查怎么选?国际癌症研究机构这样推荐!),比较了多种结直肠癌的筛查方法并作出了评估[5]。

而近日,ACS也不甘寂寞,赶紧发布了自己的结直肠癌筛查推荐意见[6]——只不过,这次推荐的筛查筛查起始年龄居然提早到了45岁!

几个小问题,告诉你到底该怎么做!

在这一推荐发布的同时,ACS还非常贴心地附送了一个帮助大家做出筛查决定的工具,为患者和医生共同做出最为合适的决定提供支持(https://www.cancer.org/health-care-professionals/colon-md.html)[7]。不过,这一工具又是英文,又要上网,我用不来怎么办?

不怕!CA早就想到了这点,将30多页的推荐浓缩成了几个小问题[8],让大家一看就懂!

1. 长了息肉就是得癌了吗?

  • 大多数结肠直肠癌起源于结直肠内层、被称为息肉的新生物。长了息肉并意味着得了癌症,但如果放任不管,随着时间的推移(一般是很多年),一些息肉可能会变成癌症。

  • 筛查有助于找到并消灭许多可能会发展成癌症的息肉,因此筛查可以帮助预防结肠直肠癌。即使已经得了癌症,筛查也有助于其更早被发现,更容易治疗。

2. 我究竟该怎么筛查?

  • ACS建议结直肠癌一般风险的人群从45岁开始定期筛查,有可供选择的测试方法有多种。

  • 身体健康的人群,定期筛查应该持续到75岁

  • 对于76-85岁的人群,应基于个人偏好、整体健康状况以及之前的筛查记录作出决定。

  • 年龄超过85岁的人不建议再接受结直肠癌筛查。

3. 什么叫平均风险?

如果你没有下述的情况,那么你就属于结直肠癌一般风险的人群:

  • 结直肠癌或某些类型息肉的病史;

  • 结直肠癌家族史;


  • 确诊或疑似遗传性结直肠癌综合征,如家族性腺瘤性息肉病( familial adenomatous polyposis, FAP)、林奇综合征(Lynch syndrome,遗传性非息肉性结肠癌或HNPCC)

  • 炎症性肠病(溃疡性结肠炎或克罗恩病)的病史;

  • 过去曾因癌症行腹腔或盆腔放射治疗。

如果你不是结直肠癌一般风险的人群可能需要更早开始筛查和/或更频繁地进行筛查。

4. 筛查有哪些方法?

结直肠癌的筛查主要分为两类:基于粪便寻找结直肠癌的征兆或直接通过“看一看”来检查结直肠内是否存在异常

基于粪便的检测

  • 粪便免疫化学检测(Fecal immunochemical test, FIT):检测少量粪便样本中是否存在潜血,这可能是癌症或息肉的征兆。粪便样本可以在家收集;每年一次。


  • 愈创木脂粪便隐血试验(Guaiac-based fecal occult blood test, gFOBT):同样检测少量粪便样本中是否存在潜血,粪便样本可以在家收集;每年一次。

  • 多靶标粪便DNA检测(Multitarget stool DNA test, mt-sDNA):收集所有的粪便至实验室进行DNA改变和潜血检测;每3年一次。

可视的结直肠检测

  • 结肠镜检查(Colonoscopy):医生在结直肠中通过内窥镜来寻找异常区域并可能同时将其去除。在检查前一晚,你需要彻底清洁肠道,以便医生在检查过程中能够清楚地看到结直肠的内部结构。大多数人会在检查时时候麻醉镇静,但不麻醉也可以完成这一检查;每10年一次。

  • CT结肠成像技术(Computed tomography colonography, CTC):通过CT成像技术显示结直肠内部的异常区域,在检查前一天也需要像结肠镜检查一样彻底清洁肠道,但通常不需要麻醉镇静;每5年一次。


  • 柔性乙状结肠镜(Flexible sigmoidoscopy, FS):医生将一根比结肠的镜短的软管放入直肠和结肠下部寻找异常部位,通常仅需使用非处方灌肠药清洁肠道,大多数患者不需要镇静;每5年一次。

最后文章指出,最重要的是要定期筛查如果非结肠镜筛查试验出现阳性结果,应及时进行结肠镜检查。

凭啥提前?用数据来说话

这是ACS时隔10年以来第一次更新其结直肠癌筛查推荐,此次推荐唯一、也是最为特别的改变就是将筛查的起始年龄从50岁提前到了45岁。

过去10年以来,其他机构和组织所做出的结直肠癌筛查推荐起始年龄均为50岁,美国预防服务工作组(US Preventive Services Task Force, USPSTF)2016年更新的指南也推荐50岁开始[9]——为什么ACS你就要提早5年?

口说无凭,推荐的更改当然需要用数据来说话。由于过去推荐50岁开始结直肠癌筛查,45-49岁人群的结直肠癌筛查及疾病数据相对不足,但也足以用于分析。

50岁以下人群结直肠癌发病率增加

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图3 50岁以上人群发病率下降,50岁以下人群发病率反而上升[6]

过去的二十年中,由于筛查和风险因素的影响,50岁以上人群CRC的发病率稳步下降;然而,自1994年以来,50岁以下人群的CRC发病率增加了51%。

其中,尤以直肠癌更为显著,在20-49岁的人群中,直肠癌的发病率从1991年的2.6/10万增长到了2014的5.2/10万,近乎翻番。而与50后相比,90年后患结肠癌的风险是父辈的2倍,患直肠癌的风险更是高达其4倍——害怕!

45-49岁人群结直肠癌筛查率低

美国癌症协会推荐:结直肠筛查年龄提前至45岁!筛查应该怎么做?

图4 不同出生/诊断年龄的结肠癌发病率[6]

分析45-49岁人群的结直肠癌发情况可以发现,虽然目前这一人群(31.4/10万)的结直肠癌发病率不及50-54岁人群(58.4/10万),但这可能并不是真正的风险低,而是接受筛查较少的结果。

50-54岁人群接受结直肠癌筛查的比例为45.3%,而45-49岁人群中接受结直肠癌筛查的比例仅有17.8%,因此45-49岁人群结直肠癌发病率低更可能是因为没有筛查,所以没有发现。

同时,40-49岁人群结直肠癌的发病率随着年龄每年会增加1.3%,而50-54岁人群每年的增长则不到其一般,仅有0.5%,这意味着目前45-49岁的人群老了之后患结直肠癌的风险仍然将持续存在。

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图5 结直肠癌所造成的死亡和寿命损失人年数[6]

另外,在美国2010-14年期间由于结直肠癌所导致的死亡中,50-54岁年龄组(7.6%)与45-49岁年龄组(5.1%)相近,而由此造成的寿命损失年数(person-years of life lost, YLL),45-49岁年龄组(10%)的贡献也与50-54岁年龄组(13%)相近。

美国癌症协会推荐:结直肠筛查年龄提前至45岁!筛查应该怎么做?

图6 提前筛查所能获得的益处估算[6]

就这一更新,许多专家也发表了自己的评论[10]。

ACS负责癌症筛查工作的Robert Smith指出:

ACS作出从45岁开始结直肠癌是基于与USPSTF相同的数据和模型。

不应该将这一推荐视为ACS与USPSTF之间的矛盾,实际上USPSTF曾经考虑过是否要将筛查的起始年龄提早到45岁,但由于2016年更新时的时机尚未成熟,因此选择了保持50岁开始筛查的推荐。

这并不意味着USPSTF错了,而是因为经过2年支持更早筛查的证据越来越确凿,在最新的推荐中作出这一改变只是由于ACS数据更新。

USPSTF主席、美国爱荷华大学的Susan J. Curry博士解释道:

USPSTF 2016年的推荐基于当时可用的关于结直肠癌筛查益处和危害的证据。当时,有关50岁以下人群筛查的数据有限。因此,USPSTF建议50-75岁人群进行筛查。不过作为医生,我们希望患者和医生能继续探讨结直肠癌筛查,以便每个人都能做出明智决定。

美国纽约西奈山医院(Mount Sinai Hospital)的Daniel M. Labow评论:

降低开始筛查的年龄可能让我们找到那些正好在筛查年龄之下的患者,也许有人会问:为什么不干脆提前到30岁呢?

因为根据目前的数据,提前到30岁开始筛查似乎弊大于利,因此谨慎地将筛查年龄提前到45岁或许是件好事。接下来,这一人群的筛查数据将被收集起来,以确认这一改变的影响。

参考文献

[1] Susan Standring, et al. (2008). Gray's Anatomy - 40th Ed. 2008, Elsevier Limited. International Edition ISBN: 978-0-8089-2371-8.

[2] Torre, L. A., Bray, F., Siegel, R. L., Ferlay, J., Lortettieulent, J., & Jemal, A. (2015). Global cancer statistics, 2012. Ca A Cancer Journal for Clinicians, 65(2), 87-108. doi: 10.3322/caac.21262.

[3] Yoo, K. Y. (2008). Cancer control activities in the republic of korea. Japanese Journal of Clinical Oncology, 2008 May;38(5):327-33. doi: 10.1093/jjco/hyn026.

[4] Claudia Allemani, Tomohiro Matsuda, Veronica Di Carlo, Rhea Harewood, Melissa Matz, & CONCORD Working Group, et al. (2018). Global surveillance of trends in cancer survival 2000–14 (CONCORD-3): analysis of individual records for 37 513 025 patients diagnosed with one of 18 cancers from 322 population-based registries in 71 countries. Lancet, published online Jan 30, 2018. doi:10.1016/ S0140-6736(17)33326-3.

[5] Béatrice Lauby‐Secretan, Nadia Vilahur, Franca Bianchini, Neela Guha, and Kurt Straif. (2018). The IARC Perspective on Colorectal Cancer Screening. NEJM, published on March 26, 2018. doi: 10.1056/NEJMsr1714643.

[6] Wolf, A. M., Fontham, E. T., Church, T. R., Flowers, C. R., Guerra, C. E., LaMonte, S. J., Etzioni, R. , McKenna, M. T., Oeffinger, K. C., Shih, Y. T., Walter, L. C., Andrews, K. S., Brawley, O. W., Brooks, D. , Fedewa, S. A., Manassaram‐Baptiste, D. , Siegel, R. L., Wender, R. C. and Smith, R. A. (2018). Colorectal cancer screening for average‐risk adults: 2018 guideline update from the American Cancer Society. CA: A Cancer Journal for Clinicians, First published: 30 May 2018. doi:10.3322/caac.21457.

[7] Volk, R. J., Leal, V. B., Jacobs, L. E., Wolf, A. M., Brooks, D. D., Wender, R. C. and Smith, R. A. (2018). From guideline to practice: New shared decision‐making tools for colorectal cancer screening from the American Cancer Society. CA: A Cancer Journal for Clinicians, First published: 30 May 2018. doi:10.3322/caac.21459.

[8] American Cancer Society. (2018). Screening for colon and rectal cancer in average‐risk adults. CA: A Cancer Journal for Clinicians, First published: 30 May 2018. doi:10.3322/caac.21458.

[9] Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, et al. (2016). Screening for colorectal cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA. 2016;315: 2564-7255. doi: 10.1001/jama.2016.5989.

[10] Roxanne Nelson. Begin Colorectal Cancer Screening at Age 45, Says ACS. Medscape, May 30, 2018. Available at: https://www.medscape.com/viewarticle/897351 Last assessed on 2018-06-05.


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